Пути оптимизации антибактериальной терапии у больных с вторичным и третичным перитонитом
#перитонит
Пациенты с интраабдоминальными инфекциями являются основной долей среди всего потока пациентов с острыми хирургическими патологиями. За последние годы, несмотря на усовершенствование техник хирургического вмешательства — применение малотравматичных ималоинвазивных диагностических и лечебных методик, появление в приемах лечения врача антимикробных высокоактивных препаратов широкого спектра, — летальность при интраабдоминальных инфекциях и абдоминальном сепсисе остается очень высокой. Так, среди всех зарегистрированных случаев сепсиса 22 % обусловлено интраабдоминальными инфекциями, а в 35 % у пациентов с септическим шоком — в основе интраабдоминальные инфекционновоспалительные заболевания или осложнения. #Антибактериальная_терапия — важнейшее направление лечения больных с интраабдоминальными инфекциями.
Стратегия и тактика антибактериальной терапии больных с разными формами перитонита определяется как клинической картиной заболевания, так и спектром возбудителей. В этой связи принципиально разделение интраабдоминальных инфекций на неосложненные и осложненные. Осложненные инфекции представляют собой группу перитонитов, источником которых являются травматические или воспалительные деструкции полых органов брюшной полости. Подразделение интраабдоминальных инфекций на неосложненные и осложненные формы является принципиальным для назначения антибактериальных препаратов.
В терапии неосложненных интраабдоминальных инфекций, как правило, является достаточным профилактическое применение антибактериальных препаратов в виде периоперационной антибиотикопрофилактики. Осложненные же формы требуют назначения разных терапевтических курсов антибактериальных препаратов. Определяющим фактором в выборе схемы антибактериальной терапии, особенно эмпирической, является вид перитонита. Каждый вид перитонита — первичный, вторичный, третичный — характеризуется своим спектром возбудителей. Первичный, как правило, моноинфекция, и в клинической практике чаще всего встречается у больных с асцитом.
В общей структуре больных с интраабдоминальными инфекциями он составляет 1–2 %. Под вторичным перитонитом, наиболее частой патологией в практике хирурга, понимается развитие перитонита вследствие различных инфекционно-воспалительных или травматических повреждений органов брюшной полости. В общей структуре перитонитов их частота достигает 80 %. Как правило, возбудителями являются внебольничные штаммы (так называемые «дикие»). Их структура достаточно хорошо известна и зависит, в основном, от уровня повреждения пищеварительного тракта. На настоящий момент при отдельных разновидностях вторичного перитонита разработаны и внедрены в практику основные принципы хирургической тактики как важнейшего элемента лечебного комплекса. Неоднократно проводимые ис следования этиологической природы вторичных перитонитов подтверждают значимость, в первую очередь, представителей группы энтеробактерий. Кишечная палочка остается ведущим причинно-значимым микро организмом, выделяемым при вторичном перитоните.
Реже выделяются другие представители группы энтеробактерий (клебсиелла, протей и др.), анаэробы, энтерококки. Анализ антибиотикорезистентности выделенных микроорганизмов показывает их высокую чувствительность к антибактериальным препаратам, рутинно используемым в клинической практике. Так, в отношении E. coli остаются высокоактивными ингибиторзащищенные пенициллины, цефалоспорины 2-го и 3-го поколения, фторхинолоны, аминогликозиды. В отношении этиологической значимости энтероккоков при вторичных перитонитах на настоящий момент нет однозначного мнения. Рутинное добавление в схему антибактериальной терапии препарата с антиэнтерококковой активностью не повлияло значимо на результаты лечения, что указывает на отсутствие необходимости обязательного применения антибактериальных препаратов этого спектра в случаях лечения пациентов с вторичным перитонитом. Важен тот факт, что и возбудитель, и его чувствительность к антимикробным препаратам являются в случае вторичных перитонитов хорошо прогнозируемыми.
Практика показывает, что, с точки зрения выбора и назначения адекватной антибактериальной терапии, пациенты с вторичным перитонитом, как правило, не представляют проблемы. Своевременное и адекватное хирургическое пособие, наряду со стандартно используемыми схемами антибактериальной терапии, которые указаны в последних рекомендациях, в подавляющем большинстве случаев являются достаточными в ситуации с вторичным перитонитом. По данным ряда исследователей, в последние годы отмечается неблагоприятная тенденция появления среди возбудителей вторичного перитонита штаммов с проблемной антибиотикочувствительностью. Прежде всего, это представители семейства энтеробактерий, а именно E. coli и Kl. pneumoniae, характеризующиеся синтезом бета-лактамаз расширенного спектра действия (БЛРС), которые способны разрушать все антибактериальные препараты класса цефалоспоринов. Появление при вторичных перитонитах среди энтеробактерий штаммов-продуцентов БЛРС — это мировая неблагоприятная тенденция, частота выявления подобных штаммов различна в разных странах и городах.
#перитонит
Пациенты с интраабдоминальными инфекциями являются основной долей среди всего потока пациентов с острыми хирургическими патологиями. За последние годы, несмотря на усовершенствование техник хирургического вмешательства — применение малотравматичных ималоинвазивных диагностических и лечебных методик, появление в приемах лечения врача антимикробных высокоактивных препаратов широкого спектра, — летальность при интраабдоминальных инфекциях и абдоминальном сепсисе остается очень высокой. Так, среди всех зарегистрированных случаев сепсиса 22 % обусловлено интраабдоминальными инфекциями, а в 35 % у пациентов с септическим шоком — в основе интраабдоминальные инфекционновоспалительные заболевания или осложнения. #Антибактериальная_терапия — важнейшее направление лечения больных с интраабдоминальными инфекциями.
Стратегия и тактика антибактериальной терапии больных с разными формами перитонита определяется как клинической картиной заболевания, так и спектром возбудителей. В этой связи принципиально разделение интраабдоминальных инфекций на неосложненные и осложненные. Осложненные инфекции представляют собой группу перитонитов, источником которых являются травматические или воспалительные деструкции полых органов брюшной полости. Подразделение интраабдоминальных инфекций на неосложненные и осложненные формы является принципиальным для назначения антибактериальных препаратов.
В терапии неосложненных интраабдоминальных инфекций, как правило, является достаточным профилактическое применение антибактериальных препаратов в виде периоперационной антибиотикопрофилактики. Осложненные же формы требуют назначения разных терапевтических курсов антибактериальных препаратов. Определяющим фактором в выборе схемы антибактериальной терапии, особенно эмпирической, является вид перитонита. Каждый вид перитонита — первичный, вторичный, третичный — характеризуется своим спектром возбудителей. Первичный, как правило, моноинфекция, и в клинической практике чаще всего встречается у больных с асцитом.
В общей структуре больных с интраабдоминальными инфекциями он составляет 1–2 %. Под вторичным перитонитом, наиболее частой патологией в практике хирурга, понимается развитие перитонита вследствие различных инфекционно-воспалительных или травматических повреждений органов брюшной полости. В общей структуре перитонитов их частота достигает 80 %. Как правило, возбудителями являются внебольничные штаммы (так называемые «дикие»). Их структура достаточно хорошо известна и зависит, в основном, от уровня повреждения пищеварительного тракта. На настоящий момент при отдельных разновидностях вторичного перитонита разработаны и внедрены в практику основные принципы хирургической тактики как важнейшего элемента лечебного комплекса. Неоднократно проводимые ис следования этиологической природы вторичных перитонитов подтверждают значимость, в первую очередь, представителей группы энтеробактерий. Кишечная палочка остается ведущим причинно-значимым микро организмом, выделяемым при вторичном перитоните.
Реже выделяются другие представители группы энтеробактерий (клебсиелла, протей и др.), анаэробы, энтерококки. Анализ антибиотикорезистентности выделенных микроорганизмов показывает их высокую чувствительность к антибактериальным препаратам, рутинно используемым в клинической практике. Так, в отношении E. coli остаются высокоактивными ингибиторзащищенные пенициллины, цефалоспорины 2-го и 3-го поколения, фторхинолоны, аминогликозиды. В отношении этиологической значимости энтероккоков при вторичных перитонитах на настоящий момент нет однозначного мнения. Рутинное добавление в схему антибактериальной терапии препарата с антиэнтерококковой активностью не повлияло значимо на результаты лечения, что указывает на отсутствие необходимости обязательного применения антибактериальных препаратов этого спектра в случаях лечения пациентов с вторичным перитонитом. Важен тот факт, что и возбудитель, и его чувствительность к антимикробным препаратам являются в случае вторичных перитонитов хорошо прогнозируемыми.
Практика показывает, что, с точки зрения выбора и назначения адекватной антибактериальной терапии, пациенты с вторичным перитонитом, как правило, не представляют проблемы. Своевременное и адекватное хирургическое пособие, наряду со стандартно используемыми схемами антибактериальной терапии, которые указаны в последних рекомендациях, в подавляющем большинстве случаев являются достаточными в ситуации с вторичным перитонитом. По данным ряда исследователей, в последние годы отмечается неблагоприятная тенденция появления среди возбудителей вторичного перитонита штаммов с проблемной антибиотикочувствительностью. Прежде всего, это представители семейства энтеробактерий, а именно E. coli и Kl. pneumoniae, характеризующиеся синтезом бета-лактамаз расширенного спектра действия (БЛРС), которые способны разрушать все антибактериальные препараты класса цефалоспоринов. Появление при вторичных перитонитах среди энтеробактерий штаммов-продуцентов БЛРС — это мировая неблагоприятная тенденция, частота выявления подобных штаммов различна в разных странах и городах.
